无效治疗是什么意思?

关于“无效治疗”的讨论　　——医学工作者与哲学工作者的对话　　王雯姝 张中和　　摘要：从医学和哲学的角度探讨了无效治疗在现实与理论间面临的困惑，指出评价无效治疗的是与非，关键是由人们所持有的经济水平和生死观决定的。对于已经失去生命意义的人来说，他有拒绝接受无效治疗而选择放弃治疗的权利，因为做出这种决定的主体，不是理智和情感，而是更本质的生命本身。　　关键词：无效治疗；放弃治疗；死亡　　中图分类号：r-052 文献标识码：a　　文章编号：1002-0772(2000)12-0016-03　　d**cussion on the meaning of futile treatment　　wang wen-shu　　(college of humanities and social sciences,tsinghua university.beijing 100084,china）　　zhang zhong-he　　（first affiliated hospital,dalian medical university.dalian 116011,china)　　abstract：to d**cuss on perplexed **sues facing the futile treatment from the points of view of medicine and philosophy.to point out the evaluated indicators of futile treatment depended up the economic level and idea of life and death of the people,and consider that dec**ion of futile treatment or withdrawing treatment based on the life itself.　　key words：futile treatment；withdrawing treatment therapy；death　　医学工作者(以下简称医)：很高兴看到《医学与哲学》杂志在今年第6期刊登的关于放弃治疗的讨论。作为医生，特别是作为一个经常与 “死亡”接触的icu的医生，不得不经常面对非医学意义上的死亡，或者说不得不面对与死亡相关联的社会问题。　　哲学工作者(以下简称哲)：死亡当然不是纯粹医学或生物学范畴的问题。早在公元前几个世纪，古希腊的爱斐尔神庙就留下了人类“认识你自己”的箴言，从那时到今天，人类在探索维护生命、延缓衰老方面取得了前所未有的巨大成就，与此同时，人类在对死亡的研究上比以往倾注了更多的关注，在对死亡的认识上也更加唯物主义化。但由于传统的医学观念的影响和受旧的甚至落后的生死观的束缚，人们在对死亡方式的选择上还缺乏一种彻底的唯物主义精神。这突出地表现在当人们在经过与疾病的一番痛苦的搏斗后而必须面对死亡的时候。　　医：的确如此，尽管医学的进步，使许多原来不能治疗的疾病得到有效的控制，使我们能够获得更好的生活和生存质量。但是，科学的进步并没有减少我们面对死亡时的困惑，随着我们拥有的科技手段的增多，死亡仍是不可逾越的。于是乎**、尊严死、放弃治疗、无效治疗等问题越来越多地摆在我们面前。不，应当说是我们不得不面对与死亡相关的社会问题。　　哲：从医学发展的内在逻辑来看，放弃治疗的被认同将是医学思维的必然结果，从哲学认识论上讲，也必将是人类哲学思维的必然选择。而无效治疗这一概念的提出，既体现了医学与哲学的相互渗透，又在医学的思维中更多融入了人本主义精神的关怀。无效治疗这一医学观念的提出，它的理论意图无疑是深刻的，它不仅给医学带来了克服危机的希望，同时也对生命**学的发展产生了新的启迪。无效治疗的现实意义也是深刻的，它打破了人们心理上传统的对生命现象的认识，并且以一种前瞻的和透视的眼光去提前审视死亡。这表明人类在认识自身的道路上又向前跨进了一大步。　　医：现代医学突飞猛进的发展使人类获得了征服疾病的巨大能量，高新技术装备起来的现代医疗手段在攻克疾病方面取得了巨大的成果。在一定程度上说生命科学的最新成就，如**羊、人体**直至**人在技术上的可能，所有这些除了丰富了人们对生命现象的认识，是否同时也夺去了我们对“生命神圣”的尊严感呢？当谈论“放弃治疗”、“无效治疗”的时候，是否有悖人性道德中最深刻的“善”、有悖医学的宗旨和最终目的呢？当科学告诉我们人的生命的终极是“160岁”的时候，我们能心平气和地讨论“放弃治疗”和“无效治疗”吗？　　哲：医学在本质上需要理性指导下的冷静透彻的科学思维方法。医学的进步不应使我们放弃对人的科学的理解。万物有生有死，由兴到衰，这是宇宙的普遍法则，是历史唯物主义的基本观点。人作为万物的灵长，宇宙的精华，概莫能外。正如17世纪哲学家巴斯葛所说，人是一根有着自明知识的芦苇，他知道死，懂得宇宙比他强大，自明知识或自我意识是人之高贵的象征。　　从哲学思维的角度，人是宇宙万物中最高的存在和最高的价值，在这个意义上说“人是万物的尺度”。人在宇宙中的这种特殊地位和至高无上的尊严无疑昭示出这样的宣言：人的生命是无价的。人的生命没有任何等价物。从生命无价的意义上讲，每个人都责无旁贷地应珍惜自己和他人的生命，任何损害生命自然过程的行为，如**或他杀，都是不足取的，甚至要受到法律的制裁。所以对于那些身染疾病的人，我们不是采取放弃的态度，而是去医治他们的病，极力挽救他们的生命。因为价值**告诉我们，人类社会不同于动物界，人的生命是无价的。正是由于首先人是作为自然界中高贵无比的“人”而存在的，而不是作为“物”存在的，所以人的生命是无价的。　　人的生命是无价的，还因为生命属于人只有一次，生命的一维性决定了人的生命又是有限的，对于每个个体来说，生命的存在与消亡是不可逆的自然历史过程。当然对于整个人类社会来讲，生命现象的重复延续是人类再生产的一个普遍规律。我们说人的生命是无价的，还因为人的生命透射出的人的尊严是至高无上的，为了维护人的尊严，有时甚至要牺牲生命，因为只有无价的生命才能承担无价的尊严。人性是尊严的，其中就包括人有感情、利他和为社会献身的精神。　　医：任何一种思想，任何一种道德，任何一种法律，以及社会和人们对此的认同和接受都有其时代的特征，古代“**”的抛弃病弱婴儿，“?山节考”中的抛弃老人代表的都是特定社会的价值观念和**取向，究其所以是受制于经济、文化的落后，随着经济的发展、时代的进步，才有“生命神圣”、“尊老爱幼”、“扶助弱者”等道德风尚的形成。离开“自主原则”讨论放弃治疗、无效治疗，是否会过于“功利化”、是否剥夺了弱者“生”的权利呢？　　哲：当然，无效治疗这一新概念和新思想在理论上是有局限的，在实际操作中也还不具备成熟的条件。但如果用生命无价或生命神圣的观点来批判和拒绝无效治疗这一崭新医学**观念提出的意义和合理之处，那就有点狭隘了。生命无价不等同于生命无限，医学不是万能的，再发达的医学技术改变不了生命无价但有限的铁的法则，更何况现代医学面对某些疑难杂症仍束手无策。把有限的医疗卫生资源耗费在已失去生命意义的过度治疗上，不仅达不到挽救生命的目的，而且是变相剥夺了社会其他成员平等享受医疗资源的权利和机会。从人性尊严的角度看，无意义地滥用医疗资源不仅造成了社会财富的巨大浪费，而且间接侵犯了社会成员的整体利益，从而构成了对社会整体尊严的侵犯。反过来，从个人的角度而论，当个人已丧失控制生命意志的能力，而将身心完全依托于现代医学技术所构筑的美好童话中，并且只能按他人的原则而不是自己的原则生活时，这究竟是对人的尊严的维护，还是**呢？当一个人的生命完全要靠技术去控制和干预的时候，究竟是对生命的挽救，还是压迫呢？对于已经失去生命意义的人来说，他有拒绝接受无效治疗而选择放弃治疗的权利，因为做出这种决定的主体，不是理智和情感，而是更本质的生命本身。　　医：我认为，作为医生最为根本的责任，是最大限度地维护患者的权利，是最大限度地维护患者传统意义上的“生”的权利，所以才有“希波克拉底誓言”，才有“救死扶伤”。但是，不能不承认，当面对遍身插满各种支持治疗的管道却又治愈无望的患者，当面对花费大量资源而使社会家庭背负沉重负担的这些患者，是继续治疗还是选择放弃，两难尴尬境地中医生的困惑、迷茫是使我们不得不考虑“放弃治疗”和“无效治疗”的主要原因。我同意这样的观点：放弃治疗的最终选择权利属于患者自身而非他人。而放弃治疗的合理与否取决于“无效治疗”的判断是否合理。应当看到在我们讨论“无效治疗”的时候，对无效治疗的概念界定是模糊不清的，因此有必要从概念上对“无效治疗”加以准确的划分。　　哲：放弃治疗在现实中之所以难以实行，首先是因为它关系着“死亡判定”这一重大问题，可以说目前还没有一个完善的判定放弃治疗或无效治疗的标准。　　现代技术的发达与我们在**认知水平上的贫困和滞后使我们在判断和决定有效治疗和无效治疗之间时常感到困惑和不知所措，在可操作性方面随意设定无效治疗的标准甚至是很危险的，它会把医患双方推到很尴尬的境地。当然，当我们不得不面对“放弃治疗”的时候，设立科学性强、可操作性强，并且容易为社会和患者接受的“无效治疗”标准就显得十分重要和必要了。　　医：的确如此，下面我们是否可以就无效治疗的含义加以讨论。　　无效治疗显然是按治疗的效果而划分的。按治疗的效果治疗就可分为：“疗效满意的治疗”、 “疗效较满意的治疗”、 “疗效无效的治疗”。　　由于治疗的效果受各种各样因素的影响，可靠的疗效判定当然是在治疗之后，而我们将要讨论的无效治疗的确切含义则应该是“预期疗效无效而进行的治疗”。　　生物学意义上“预期疗效无效”的判定权应属于“有经验的医生”，但是除一些公认的少数疾病外，如：恶性肿瘤的晚期、脑死亡、长期植物人，众多急危重疾患中很少有能绝对判定为对当代所有的治疗都无效的疾病。因此，以疾病或疾病的分期作为施行“无效治疗”的标准是不合理的。将生活或生命质量加以量化，亦很难将其作为“放弃治疗”的判定标准。讨论“无效治疗”的问题关键，不是为“放弃治疗”患者界定“标准”，问题的关键是：对那些恢复无望的患者实施“无效治疗”是否合理。　　事实上存在的“无效治疗”也有其合理性。如：为安慰患者及家属而实行的安慰治疗。患者及其家属往往很难立刻接受放弃治疗的事实，患者及其家属渴望奇迹的出现，面临沉重的精神打击，不接受现实、不相信现实，这样的事例举不胜举。多数人需要时间、需要接受事实上的“无效治疗”后，才能最后接受死亡的现实。　　哲：人们保护自己的生命不被夺走的愿望和权利是天经地义的。对患者来说大多认定“有生命就有希望”，他们对医生的希望是救死扶伤，患者不是医学领域的专家，他们总是抱有幻想希望能够出现奇迹，即使是无效的治疗，亦使他们看到一丝希望。不能不承认这种情况下实施放弃治疗是极其困难的。放弃治疗的另一个难点是医生这一方面，传统和现代的**观，使医生把挽救和延长患者的生命视为“神圣责任”，无论实际情况怎样，剥夺他人的生命总是被视为最大的罪孽。医生不是牧师，他的责任不是为人的死亡进行精神的解脱。医生也不是法官，可以根据某些“标准”决定人的生死。事实上医生总是在有意无意地实行“无效治疗”延续患者的生命。　　医：讨论“无效治疗” 其中一个重要的动机，是不容回避的，这就是经济学意义上的考虑，或者说社会“功利性”的因素。技术进步使得我们获得了更多生存的机会，也因此背上了沉重的经济包袱。有限社会资源的浪费，是我们讨论“放弃治疗”、“无效治疗”的重要原因。这方面的文章很多，恕不赘述。可是当我们指责“无效治疗”浪费了宝贵的有限社会资源的时候，我们是否忽视了人是有权支配自有的“个人资源”呢。我们不能限制人们将他自己的资金花费在他认为应该花费的地方，比如购物、投资，只要他不妨碍他人，不损害社会，就可以任意支配他自己的金钱。如果他愿意，他当然可以将他的资金投入到健康保健，甚至花费在“无效治疗”方面。问题在于我们旧有的医疗保健过多地依赖于“共有的资源”，无论从观念上或实际的操作上都没有给予个人消费的空间。尽管旧有的免费午餐样的“公费医疗”的框架已被打破，但现有的“社会医疗保健”仍未摆摆“共有的资源”的局限。如何通过“商业化医疗保险化”的运作，使个人的资金作为生命的投资，以弥补社会共有资源的不足，届时是否有关“放疗治疗”、“无效治疗”的讨论就会有了满意的结论了呢。　　哲：发达的技术吞噬了人，功利主义的考虑排挤了思，这种现象在计划经济的社会中是普遍存在的。我们的价值观无疑应建立在这样的基准的福祉为最终目的，把人的尊严永远视为至高无上。现代医学可以使大脑机能已经丧失的重病患者维持生命，但如果他曾经确切地表达过“尊严死”这种愿望，没有治愈的希望，就不必为维护他的生命继续做徒劳的努力，因为他已经死了。承认为解除痛苦而助人死亡和自己选择死亡的自由和权利，是人道主义和维护人的尊严的一个合乎情理的结论。科学技术对人生命的影响，取决于使用这种力量的人的**水平。归根到底，评价无效治疗的是与非，是由人们的生死观决定的。而现实是，我们不得不面对将医疗作为**或社会行为，却又资源不足的尴尬。也许只有在解决了维持生命的资金从何而来的问题，我们才能将生与死的权利真正掌握在自己手中，只有那时，人和社会才获得了真正意义上的尊严。　　(责任编辑：张 斌)　　作者简介：王雯姝(1963-)，女，毕业于上海复旦大学哲学系，现为清华大学人文社会科学学院**学系副教授。　　王雯姝（清华大学人文社会科学学院，北京 100084）　　张中和（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116013）　　收稿日期：2000-11-26 20210311