拿病例委托书怎么写

ANTHONYYUE 2024-11-01 07:35:14
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取病历委托书篇一:复印病历委托书复印病历授权委托书委托人(患者本人):性别年龄有效证件号码:住址:受托人:性别年龄联系电话:有效证件号码:住址:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。患者签名:(手印)年月日受托人签名:(手印)年月日篇二:复印病历委托书复印病历委托书××医院:现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名:委托人**号:代理人**号:年月日篇三:病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名:**号码:受委托人姓名与委托人关系:**号码:委托**事项权限:代理复印自(年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复印用途:□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:本项委托授权的有限期为:自签署日至年月日。委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。委托人签名:(签字手印)受委托人签名:(签字手印)年月日(附双方**及关系证明复印件)篇四:复印病历授权委托书授权委托书xx医院:本人***(**号码******)于****年**月**日—****年**月**日在你院住院,现因******需复印病历及办理相关事宜,本人因** 20210311
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