缺血性心血管疾病的风险评估标准

我国心血管疾病风险评估现状学院 刘爱萍 王培玉心血管疾病（cardiovascular d**ease）包括事件（coronary heart d**ease）和脑卒中（stroke）已成为危害人类健康的主要疾病，给个人、家庭和社会带来了沉重的经济和精神负担。心血管疾病的危险因素在人群中普遍存在，如高血压、高血脂、高血糖、肥胖、吸烟等；是一种有效的鉴别高危人群的方法；风险评估本身也是一种健康管理的激励机制；对危险因素的干预能有效的降低健康风险，从而延缓疾病发生。一、健康管理和健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人、集体和社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果[1]。是健康管理过程中关键的专业技术部分，并且只有通过健康管理才能实现，是慢性病预防的第一步，也称为危险预测模型。它是通过所收集的大量的个人健康信息，分析建立生活方式、环境、遗传等危险因素与健康状态之间的量化关系，预测个人在一定时间内发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性，并据此按人群的需求提供有针对性的控制与干预，以帮助**、企业、保险公司和个人，用最少的成本达到最大的健康效果。健康风险评估最常用的方法是多因素模型法，它建立在多因素数理分析基础上，即采用统计学概率理论的方法得出患病危险性与危险因素之间的关系模型，能同时包括多种危险因素，常用的有多元回归（log**tic回归 和 cox回归）。二、心血管疾病风险评估进展心血管疾病预防实践的进展很大程度得益于对各种危险因素（如高血压、、糖尿病、肥胖等）的研究，其发病是多种危险因素综合作用的结果，如何根据各种危险因素水平综合评估个体未来发生心血管疾病的绝对危险，以便对处于不同危险等级的患者分别进行不同力度的干预是目前心血管防治领域的热点，而心血管疾病危险预测模型就是以是否发病或死亡作为因变量，以危险因素为自变量，通过log**tic回归 和 cox回归建立，预测个体在未来某个时间（5年或10年）心血管疾病发病或死亡的可能性（即绝对危险度），由于方程的结果反映了个体主要危险因素的综合发病或死亡危险，也被称为综合心血管病危险（total r**k）。绝对危险度是以人群的平均危险因素水平和平均发病率对cox 生存函数进行调整，如10 年发病危险概率( p) 的计算公式为:其中 ，β1 至βp 为各危险因素不同分层的偏回归系数，x1…xp 为每个人各危险因素的水平，m1…mp 为本人群各危险因素的平均水平。s0 ( t ) 为在t 时间（如10年）的平均生存函数，即危险因素平均水平时的生存函数。1993年，新西兰成为最早引入“综合风险”进行高血压管理的**[2]。同年，美国**胆固醇教育计划（ncep）提出将血脂管理与其他心血管疾病危险因素的管理结合起来[3]。之后，欧洲心脏病协会、欧洲协会、欧洲高血压协会提议将多个危险因素的综合危险作为防治指南中进行降压、降脂治疗的主要标准[4]，而且，国际上多家心血管病协会都在疾病防治指南中采用了综合危险的概念，并在实际中应用[5-8]。心血管疾病危险预测模型的典型代表是framingham心脏研究建立的风险预测模型[9]，该模型被用于预测不同危险水平的个体在一定时间内（如10年）发生冠心病危险的概率。西方**多以framingham心脏研究建立的风险评估模型为基础，制定适合本国的综合危险评估指南[10]。由于framingham心脏研究的对象是美国白人，有研究显示其预测结果并不适用于所有人群（不同地区或不同民族的人群）[11-12]。因此许多**和地区也利用自己的研究队列建立了适宜本民族人群特点的预测模型[13-15]。三、我国心血管疾病风险评估现状在我国，由于人群心血管病的疾病谱和危险因素流行特征与西方发达**有明显不同[16-17]，为此，于2003年开始开发适合我国人群的危险预测模型。主要研究有：1.北京心肺血管研究所以1992年建立的 “**11省市人群”为基础，应用cox比例风险模型进行危险因素与发病危险的多因素分析[18]，以冠心病和作为预测指标，以年龄、血压、tc、hdl-c、吸烟和血糖6个危险因素为主要参数对男女两性分别建立冠心病和发病危险的预测模型，同时利用该模型计算不同危险水平（即上述6个危险因素不同组合）个体10年冠心病和发病绝对危险，结果显示：随着危险因素个数的增加缺血性心血管病发病的绝对危险增加，不同危险因素之间有协同作用，不同的危险因素组合对缺血性心血管病发病危险的作用强度有所差别。我国35~64岁人群缺血性心血管病发病绝对危险的分布情况是：发病危险概率<10%者占95.4%，发病危险概率≥10%者占4.6%，发病危险概率≥20%者只占0.8%。而冠心病和缺血性脑卒中的25.5%发生在发病危险概率≥10%的人群中，表明危险因素与心血管病发病绝对危险度的评估比相对危险度具有更重要的意义。在评价不同个体的心血管疾病危险时不应仅看危险因素的个数，还应考虑危险因素的不同组合。该研究组同时采用framingham模型评估我国11省市人群的冠心病发病危险[19]，发现framingham模型高估了我国人群冠心病的发病危险，于是以“**11省市人群”为基础，分别建立了男女两性冠心病发病危险的预测模型。2.**“十五”攻关“冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”[20-21]。该协作组考虑到我国是冠心病相对低发、脑卒中相对高发的**，如果采用冠心病发病危险来衡量个体或群体的心血管病综合危险，显然会很大程度的低估其危险，而不足以引起人们应有的重视。并发现冠心病和缺血性脑卒中二者的主要危险因素种类基本相同，各危险因素对发病的贡献大小顺序也相同，为了更恰当地反映我国人群存在的心血管病危险，该研究依据中美心肺血管疾病流行病学合作研究队列随访资料，将冠心病事件和缺血性脑卒中事件合并后的联合终点称为缺血性心血管病事件（即如某一个体兼患冠心病和缺血性脑卒中事件，则仅记为1例缺血性心血管病事件）。该研究采用cox比例风险模型，以缺血性心血管病事件作为预测模型的因变量，以年龄、收缩压(**p)、体重指数(bmi)、血清总胆固醇(tc)、是否糖尿病(glu)和是否吸烟等6个主要危险因素为自变量，拟合分性别的最优预测模型。进一步将各连续变量危险因素转化为分组变量拟合出适合我国人群的心血管病综合危险度简易评估工具，该工具是根据简易预测模型中各危险因素处于不同水平时所对应的回归系数，确定不同危险因素水平的分值，所有危险因素评分之总和即对应于缺血性心血管病事件的10年发病绝对危险。例如：一个50岁的男性，血压150/90mmhg，bmi 25kg/m2，血清总胆固醇5.46mmol/l，吸烟，无糖尿病。评估步骤如下：第一步：年龄50岁=3分，**p150mmhg=2分，bmi 25kg/m2=1分，tc5.46mmol/l=1分，吸烟=2分，无糖尿病=0分。第二步：评分求和3+2+1+1+2+0=9分。第三步：查表9分对应的10年发生icvd的绝对危险为9.6%。同时该研究通过采用独立人群回代检验和计算下面积证实了模型的预测能力较强，能很好的反映**人心血管病的综合发病危险。2005年青岛人民医院利用该评估工具对2287名中年干部心血管病发病危险度进行评估，探讨了该评估方法的临床应用价值，该评估方法能较准确地检测人群的发病分布情况，有利于对高危人群的简单筛选，在低危人群中，计算个体绝对危险度根据不同年龄段的平均危险度和最低危险度来评估其发病相对危险度[23]。此外，**协和医科大学阜外医院心血管病流行病学研究所以4400名男性首都钢铁工人为研究对象，平均随访13.5年，应用cox比例风险模型分别建立了冠心病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中的风险预测模型[22]。随着我国慢性病防治策略向综合危险高危人群策略的转移，疾病发生危险度预测模型研究领域必将得到进一步的拓展。[参考文献]1. 陈君石,李明.个人健康管理在健康保险中的应用现状与发展趋势[j].中华全科医师杂志,2005,4(1):30-32.2. jackson r, et al. management of ra**ed blood pressure in new zealand；a d**cussion document. bmj,1993, 307:107-110.3. expert panel on detection evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel ii). summary of the second report of the national cholesterol education program (ncep). jama 1993； 269: 3015－31.4. pyorala k, de backer g, graham i, poole-wilson p, wood d. 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