预付制的定义和优缺点

?星星✔️ 2024-05-31 07:53:08
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制:  一般是指在医疗费用发生之前,保险方按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务提供方,也就是医疗机构。支付标准在一定时期内是固定的,一段时期后按实际情况的变化再相应的调整。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付等。  1、总额预付制(global budget)  是由**部门或保险机构在考虑医疗服务机构的服务情况基础上,按某种标准,如机构规模、技术、服务人群数及医院的服务量(包括门诊人次、住院人次与费用等),确定某一医疗机构一定时期(一般为1年)的预算总额。医保机构在支付时以此为最高限额。  总额预付制的优点是医院会主动降低服务成本、管理成本和运营成本,提高资源利用效率;费用控制效果好,管理成本较低,可预测支出,保证医疗保险费“收支平衡”。  其缺点是没有直接的服务效率激励机制,医院可能削减某些必要的医疗服务;预算额度的合理确定有一定难度,偏高会使医疗服务不合理增长、服务过度,偏低会导致医疗服务数量和质量的下降;患者有可能得不到合理科学的医疗服务,出现“看病难”的现象。  2、按人头付费(capitation)  按照约定医院或医生服务对象的人数和每人规定的收费定额,预先偿付医疗服务费用,从而促使供方自觉采取费用控制措施,如开展疾病预防、健康教育、 定期体检等活动,以期最大限度地降低发病率,减少费用开支。  按人头付费的优点是较强的定额约束,使医院主动控费意识增强,把工作重点引导到预防保健上来,实现“预防为主”的目标;可准确地预测费用支出,控制医疗费用上涨;一定程度上可降低发病率。  其缺点是如果不根据个人风险进行调整,医院会降低服务成本,限制可提供服务的数量和质量;管理成本较高;低风险人群被医疗机构选择人保,疑难重症患者则被推诿;由于定额有限,医疗服务质量可能会降低,引发医患矛盾。  3、按疾病诊断相关分组支付,也称按疾病诊断分类定额预付制(diagnos** related groups-prospective payment system,drgs-pps)。  从20世纪70年代起,美国率先对疾病诊断相关分组(drgs)进行研究,并建立起了按疾病诊断相关分组。即根据国际疾病分类方法,将住院患者按诊断分成若干个drgs,对每个drgs分别指定价格,患者在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用。其原理是使非常复杂和随机的医疗支付过程标准化,把患者的诊疗过程作为一个整体,医院的收入与实际成本无关,而与每个病例及其诊断有关。drgs是目前国际上较理想的病例组合模式,其综合反映了病种的严重程度、预后、治疗难度、医疗服务强度及资源消耗程度。这是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法。除了美国以外,澳大利亚、德国 和阿根廷等**,也将此作为医疗费用支付的主要方式。  drgs的优点是医院能够得到较合理的医疗资源消耗补偿,提高服务效率和质量,加强内部管理,确定最合理的诊疗流程,自觉控制费用,降低成本,合理利用医疗资源;可使复杂的医疗支付标准化;改变了医疗保险作为第三方的被动局面。  其缺点是可能会出现通过减少必要的服务和诱导不必要的诊次和住院而获得经济利益;危重急症患者易被推诿;疾病分类中低费用的患者可能会被医疗机构选择诊断为高费用病例种类以增加补偿;管理难度及管理成本较高。 20210311
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