如何选择溶栓物和用方案

一❤一人 2024-05-18 21:19:03

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1 溶栓**物的分类急性st 段抬高型心肌梗死（stemi）的溶栓治疗**物可据其上市的先后和**物的特点分为三代。1.1 第一代溶栓**物（非特异性纤溶酶原激活剂）不具有纤维蛋白特异性，可导致系统性纤维蛋白（原）降解，易出现出血并发症，血管开通率偏低。主要产品包括尿激酶（uk）和链激酶（sk）。uk 无抗原性和过敏反应。sk 有一定抗原性，健康人群中多数可检测出sk 抗体，临床应用时需要有一个负荷剂量来中和体内抗体，余**才能发挥作用，剂量较难掌握，有时可引起过敏反应。1.2 第二代溶栓**物（特异性纤溶酶原激活剂）组织型纤溶酶原激活剂（t-pa）：目前临床上应用的阿替普酶（rt-pa）是用基因工程技术制备的重组t-pa.对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，使阿替普酶具有较强的局部溶栓作用。阿替普酶无抗原性，但由于半衰期短，需要持续静脉给**。乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（apsac）：是人工制备的乙酰化纤溶酶原和链激酶的复合物，虽然链激酶没有纤维蛋白特异性，但复合物中的纤溶酶原能够选择性地与纤维蛋白结合，因此apsac 可发挥局部溶栓作用而不产生全身纤溶亢进，临床出血较少。单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-pa）：亦称前尿激酶，与纤溶酶原具有很强的亲和力，而纤溶酶原对纤维蛋白具有高度亲和力，scu-pa通过纤溶酶原间接获得纤维蛋白特异性，scu-pa无抗原性，无过敏反应。1.3 第三代溶栓**物（阿替普酶突变体）替奈普酶（tnk-tpa）：是t-pa 的突变体，血浆清除呈双相性，起初半衰期为20～24 min，终末半衰期为90～130 min，临床上可单次静脉推注给**。tnk-tpa 对纤维蛋白特异性较t-pa 强，对血凝块有较强的亲和力，拮抗纤溶酶原激活剂**-1（pai-1）的能力也较tpa 强。瑞替普酶（reteplase，r-pa）：也是t-pa 的突变体，通过重组dna 技术获得，结构改变的瑞替普酶继续保留了较强的纤维蛋白选择性溶栓作用，同时与肝脏上清除受体结合力降低，血浆半衰期显著延长（约11～16 min），可通过静脉推注直接给**，使用更方便。t-pa 与血栓结合较紧密，而瑞替普酶与血栓结合相对松散，该特点明显提高了瑞替普酶对血凝块的穿透力，增强了其溶栓能力。瑞替普酶是目前国内上市的唯一第三代溶栓**物。2 溶栓**物的选择和用**方案目前国内上市的溶栓**物有尿激酶、链激酶、阿替普酶和瑞替普酶。国产尿激酶型纤溶酶原激活剂正在进行临床试验。2.1 尿激酶尽管价格较低，但其再通率（尤为timi 3 级血流率）均明显低于阿替普酶和瑞替普酶，且出血并发症发生率较高，在美国已于2005 年退市，国内仍在应用。用**方案：尿激酶150 万单位（每千克体重2.2 万单位）溶于100 ml 注射用水，30～60 min 内静脉滴入。溶栓开始后12 h，皮**射普通肝素7500 iu 或低分子量肝素，之后每12h 皮**射一次，共3～5 天。2.2 链激酶由于再通率不高于尿激酶，并可能引起过敏反应，且价格较高，临床应用较少。用**方案：150 万单位，30～60 min 静脉滴注。2.3 阿替普酶在国内第二代溶栓**物中临床最常用、循证**学证据最多，其90 min 再通率和出血并发症及死亡率与第三代溶栓**无明显差异，是目前临床应用经验较多，疗效较满意的溶栓**。用**方案：应根据体重调整用量，以进一步减少出血并发症。（1）90 min 加速给**法：为最常用的标准方法。对于发病后6 h 内的患者，先予15 mg静脉推注，其后30 min 内静脉滴注50 mg，剩余35 mg 在60 min 内静脉滴注，最大剂量达100 mg.体重在65 kg 以下的患者，给**总剂量应按体重调整，15 mg 静脉推注，然后按0.75 mg/kg 体重在30 min 内静脉滴注（最大剂量50 mg），剩余的按0.5 mg/kg 体重在60 min 内静脉滴注（最大剂量35 mg）。（2）3 h 给**法：对于发病后6～12 h 内接受治疗的患者，先予10 mg 静脉推注，其后1 h内静脉滴注50 mg，剩余的按10 mg/30 min 速度静脉滴注，3 h 内用完，最大剂量达100 mg.体重在65 kg 以下患者，给**总剂量不应超过1.5 mg/kg 体重。（3）50 mg 给**法：tucc 研究为直接对照的小样本研究，比较了阿替普酶90 min 内50 mg 给**方法（8 mg 静脉推注，随后42 mg 90 min 内静脉滴注）与尿激酶（150 万单位）30 min 给**的效果。结果显示，阿替普酶组的再通率明显较高，但其timi 3 级血流率仅有48%，逊于100 mg 研究中的timi 3 级血流率。目前尚无阿替普酶50 mg 与100 mg 直接比较的前瞻性随机对照研究。根据我们的经验，在发病时间较短（最好3 h 以内）并且体重较轻（60～65 kg 以下）的患者中，50 mg 给**法也可获得满意的疗效。2.4 瑞替普酶国际上及国内均有瑞替普酶与阿替普酶（加速给**法）的临床对照研究，结果显示，两者90 min 再通率及安全性总体相当。但瑞替普酶组60 min 的再通率为50.9%，优于阿替普酶组的39.3%（p）。溶栓后35 天的随访期间，瑞替普酶组死亡率和脑出血发生率均较阿替普酶组略高，但无统计学差异。并且由于瑞替普酶应用相对方便，故更适合于院前溶栓。用**方案：瑞替普酶10 mu 溶于5～10 ml 注射用水，静脉推注时间大于2 min，30 min后重复上述剂量。3 辅助**物治疗3.1 抗血小板**物（1）阿司匹林：所有stemi 患者，只要没有禁忌证，立即嚼服阿司匹林300 mg，此后应当长期服用阿司匹林，75～160 mg/d.（2）氯吡格雷：首剂300 mg 负荷量，此后75 mg/d，治疗1 年。（3）血小板糖蛋白 ⅱ b/ⅲ a **（gpi）：临床研究显示，gpi 与溶栓联合没有降低病死率。尤其对75 岁以上的患者，因为出血风险明显增加，不建议**物溶栓与gpi 联合。3.2 抗凝治疗（1）普通肝素：阿替普酶、瑞替普酶均为肝素依赖型溶栓**物，溶栓前给予冲击量60 u/kg（最大量 4000 u），溶栓后给予每小时12 u/kg（最大量1000 u/h），将活化部分凝血活酶时间（aptt）调整至50～70 s，持续48 h。（2）低分子量肝素：与普通肝素比较，低分子量肝素用**方便，无需监测。extracttimi 25 研究为低分子量肝素与多种溶栓**物（链激酶、阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶）联合应用提供了证据。例如，依诺肝素首先给予负荷剂量30 mg 静脉注射，随后1 mg/kg 皮**射，每天两次；年龄＞75 岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量，依诺肝素减少剂量至0.75 mg/kg，每天两次。严重肾功能不全（肌酐清除率小于30 ml/min）的患者，减量至1.0 mg/kg，每天1 次，或改用静脉普通肝素。 20210311

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