为什么一些保险公司理赔难？

我我我我～ 2024-05-16 05:57:30

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林小姐在1月5号为孩子买了一份可报门诊的保险，2月3日带孩子去了妇幼保健院看门诊，医生在病历上写：患者1个多月前出现了咳嗽。看完门诊后林小姐联系保险公司，想试试理赔，最后却被拒赔了。这是一个很小的理赔失败案例，网上还有许多类似于“投保好几年，得了重疾居然被拒赔”等的文章，所以很多时候，大家一听到“卖保险”便很警惕，甚至产生反感的情绪——认为买保险就是一个“大坑”，买了倒是很容易，但是想要得到理赔却如同登天一般困难。事实上，林小姐被拒赔是因为这个门诊险等待期30天，而孩子病历显示投保前已经开始咳嗽，并且本次就诊，与投保前的疾病为同一疾病，属于直接相关，所以才无法得到理赔。对于理赔而言，赔不赔都是由险企说了算的，所以消费者容易产生一个错觉——理赔很难，以至于让“理赔难”成为拒绝保险的一个重要原因。今天，理赔师要带大家厘清“理赔难”这件事儿，客观看待保险行业理赔的那些事儿！一、我们买的保险有多大概率能得到赔付？在保险公司，其实都会统计一个数据，叫理赔获**，简单来说，就是获得理赔的案件占所有申请理赔案件的百分比。最近保险公司都陆陆续续的在发布自家的理赔数据，理赔师统计了一下“获**”的情况，大家可以看一下：这张表格里，有资本雄厚的所谓的“大公司”，也有财力较弱的所谓的“小公司”，从数据可以看出，保险获**均在97%及以上。简单说，就是100件案件，97件以上是能获赔的。而且小额案件的获**更高，从两家公司的公开数据看，小额案件赔付率分别为99.9%和99.8%。那么有人就会问，难道理赔的难易度与公司的经济实力无关吗？消费者想当然地觉得，如果一家公司足够强大，那么理赔时也能更加快速解决赔付金额；相反，如果是一家小公司，它又怎么可能会为了理赔而搭上自己的身家呢？实际上，这种观念是大错特错的。不仅从表格里面的数据中可以看到，理赔或**与“大小公司”无关，甚至某些小公司获**比大公司还高呢，这怎么解释呢？因为，保险公司和银行一样,同属股份制公司的金融机构,独立运营,自负盈亏，是具有盈利目的，同时持有较强的社会责任感的商业机构，并不是慈善机构。而保险是利用大数法则，精准评估风险发生的可能性，从而设计出产品，然后尽量向目标群体卖出保险。风险的发生是意外而偶然的，某些人出险以后获得的赔款，是从所有投保人交的保费中拿的，并不是保险公司自掏腰包，更不是凭着什么“央企、知名品牌、**的xx”等大公司的经济实力来赔钱的。所以，在购买保险的时候，不需要因为“理赔难”拒绝“小公司”，有的时候，选择大企业的理赔程序也许更加复杂，获赔概率也可能比小公司小。二、为什么“理赔难”成为消费者的“共识”？既然大小公司的理赔获**都是比较高的，为什么“理赔难”还会成为消费者的“共识”呢？这里面有许多方面的原因。首先，是保险企业还没有很好地贯彻诚信原则。大部分情况下，赔不赔是由险企说了算的，但同时，保险企业也不允许随意判断客户情况，而是根据合同约定及客户递交的申请材料审核赔付。保险公司在理赔过程中，首要遵循“契约精神”，依据合同的约定审慎赔付。若合同条款确实存在一些争议，或保险事故本身在界定时存在困难，险企理赔时一般都会遵循“有利于客户的原则”进行处理。但是，保险行业的“五花八门”也难免少不了虚假宣传——很多保险销售词，都充斥着大量的虚假宣传，比如把一个意外医疗保障的意外险忽悠成“只要住院就能赔、医疗100万+意外一百万”，还有把一份附加住院津贴的两全保险，包装成“一款’不花钱’的百万医疗险”的。这种情况被拒赔，只能怪挑错了代理人，也怪消费者自身没好好看合同。其次，是消费者的理赔错误认知“买了保险都能赔”。有些消费者认为，保单一旦成立，只要发生事故，保险公司就应赔付。其实，理赔与保险的保障范围（如疾病类型）、事故原因等都有关系，保险公司在理赔的时候会仔细地核实事件是否符合理赔的要求。举个例子：黄先生2016年6月购买了一份重疾险，保额30万元。2017年3月中，黄先生身体不适，医院检查显示先天性主动脉瓣二叶瓣畸形、主动脉（瓣）狭窄伴关闭不全、白细胞增多等。6月，黄先生以心脏病向保险公司提交重疾申请。保险公司核实，黄先生是先天性心脏病，先天性疾病不属于重大疾病保险保障范围。所以，保险公司不能以心脏病为由来赔付。所以，收到保单后，消费者务必在犹豫期内仔细阅读条款，特别是“保险责任”、“责任免除”等内容。若有疑问，应及时与业务员沟通，对所购保险心中有底。三、理赔纠纷，应该如何维权？被保险拒赔了，就只能“忍痛”接受吗？当然“不是”，只要不是骗保行为，总得探究个明白和维护自己权益。一个拒赔事件到底合不合理？有没有维权索赔的可能？如果遇到保险拒赔或纠纷，千万不要盲目下结论。想要得到有效处理，理赔师建议您可以通过向**银**投诉的途径进行维权。**开通了“12378”全国保险消费者投诉维权热线，**接到消费者投诉，会责成保险公司进行处理并反馈。作为保险公司的主管部门，**的权威是毋庸置疑的。四、保险理赔迎来“新时代”一是，互联网的时代，保险理赔会变得越来越轻松。为消除客户存在的理赔误区，目前保险业理赔工作在互联网的帮助下已呈多元化升级趋势:理赔方式数字化、小额理赔快速化、理赔过程透明化、理赔服务人性化，这些趋势正驱动各保险公司同步提升理赔的专业性和电子化进程，从而帮助客户明明白白消费，获得稳稳的保障。二是，保险理赔方面政策的**和完善。**银**在偿二代监管体系中，将（小额）理赔获**、申请支付时效、出险支付时效等纳入考核评价体系，极大提升了保险行业的理赔效率和质量。并且，根据《保险法》的规定，保险公司收到资料30日内必须要做出是否理赔的决定，从实际数据看，保险公司的效率都普遍高于这个时限：平均理赔时效3天以内，小额理赔最快几个小时到账，大额的赔案理赔周期会长一点。许多公司也在致力于实现“快赔”“好赔”，提升客户的理赔体验。最后，保险公司应该多为客户着想，制作简单易懂的条款、简化理赔流程、做好保险销售监督，提高售后服务等。而作为消费者，在购买保险前，一定要弄明白保险条款、保险类型、承保范围、免责范围，履行如实告知义务等，千万不要让“理赔难”这些认知误区成为拒绝保险的理由。——来自公众号人民理赔师，头条号广州山海慧保 20210311

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